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学校法人かいけ幼稚園│鳥取県米子市│子育て支援│自園給食│親子同時通園｜未就園児教室｜預かり保育｜かいけわくわくキッズ｜未来カレッジ

〒683-0801　鳥取県米子市新開4-14-11
TEL.0859-22-7900/FAX.0859-34-5659
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キャンセル待ちからの方

令和4年度　学童保育入会申込フォーム

キャンセル待ちから、入会についてご連絡さしあげた方は、こちらのフォームにご入力ください。
【入会申込学童保育名】
学童保育名 ※必須

ご連絡をさせていただいた学童保育名をお選びください。
【希望コース】
かいけわくわくキッズ・わくわくキッズplusでご入会の場合の希望コースを選択してください。
　　　Aコース…平日18：00までの利用　　Bコース…平日19：00までの利用
未来カレッジのみの申込の場合には、「③かいけわくわくキッズ又はわくわくキッズplusを希望していない」を選択してください。
希望コース名 ※必須
【児童の状況】
児童氏名（ふりがな） ※必須
(ひらがな)
児童氏名（漢字） ※必須
住所 ※必須
〒 
生年月日 ※必須
年 月 日 【西暦にてご入力ください】
小学校名 ※必須
【リストからお選びください】
令和４年度学年 ※必須
【令和４年度の学年をお選びください。】
卒園先（１） ※必須
卒園先（２）

「卒園先（１）」で「２．その他」を選択された方は、園名をご入力ください。
令和３年度（前年度）学童利用 ※必須
令和４年度兄姉弟妹在籍予定 ※必須

該当する兄姉弟妹が複数名おられる場合は、最年少の方でご選択ください。
上記兄姉弟妹氏名

「令和4年度兄姉弟妹在籍予定」で選択された方の氏名・学年をご入力ください。
土曜日の利用希望 ※必須
長期休業中・振替休日の7:30からの預かり希望 ※必須
長期休業中の給食年間契約希望 ※必須

アレルギー対応食を提供することができないため、食物アレルギーの状況によりお申込みいただけない場合があります。
食物アレルギー（1） ※必須

※複数選択可
食物アレルギー（２）

「食物アレルギー（１）」にて「その他」を選択された方は、原因食物をご入力ください。
また、「食物アレルギー（１）」にてご選択いただいた方で、何か追記事項がございましたらご入力ください。
その他アレルギー ※必須

食物以外のアレルギーをお持ちの方は、原因物質と状況をご入力ください。
ない場合は「なし」とご入力ください。
治療中の病気や障がい・配慮事項について ※必須

職員配置の関係上、ありのままをご入力ください。
ない場合は、「なし」とご入力ください。
【保護者の状況】
保護者（１）の状況
児童との続柄 ※必須
保護者名（ふりがな） ※必須
(ひらがな)
保護者名（漢字） ※必須
個人電話番号 ※必須
(半角数字)

携帯電話等、連絡の取れる番号をご入力ください。
勤務先名 ※必須

就労以外の状況で入会の方は、その状況をご入力ください。
勤務先住所 ※必須
〒 

就労以外の状況で入会の方は、「なし」とご入力ください。
勤務先電話番号 ※必須

ハイフンは必要ありません。
就労以外の状況で入会の方は、「0」とご入力ください。
勤務開始時間 ※必須
時 分 
基本となる勤務開始時間をご入力ください。
就労以外の状況で入会の方は、「00」時「00」分でご入力ください。
勤務終了時間 ※必須
時 分 
基本となる勤務終了時間をご入力ください。
就労以外の状況で入会の方は、「00」時「00」分でご入力ください。
月の勤務日数 ※必須

基本となる月の勤務日数をご入力ください。
就労以外の状況で入会の方は、「なし」とご入力ください。
保護者（２）の状況
児童との続柄
保護者名（ふりがな）
(ひらがな)
保護者名（漢字）
個人電話番号
(半角数字)

携帯電話等、連絡の取れる番号をご入力ください。
勤務先名

就労以外の状況で入会の方は、その状況をご入力ください。
勤務先住所
〒 

就労以外の状況で入会の方は、「なし」とご入力ください。
勤務先電話番号

ハイフンは必要ありません。
就労以外の状況で入会の方は、「0」とご入力ください。
勤務開始時間
時 分 
基本となる勤務開始時間をご入力ください。
就労以外の状況で入会の方は、「00」時「00」分でご入力ください。
勤務終了時間
時 分 
基本となる勤務終了時間をご入力ください。
就労以外の状況で入会の方は、「00」時「00」分でご入力ください。
月の勤務日数

基本となる月の勤務日数をご入力ください。
就労以外の状況で入会の方は、「なし」とご入力ください。
【連絡先】
緊急連絡先は、確実に連絡の取れる順に３件選択してください。
緊急連絡先① ※必須

最初に連絡をさせていただく番号をお選びください。
緊急連絡先② ※必須

２番目に連絡をさせていただく番号をお選びください。
緊急連絡先③ ※必須

３番目に連絡をさせていただく番号をお選びください。
その他の方の情報

緊急連絡先にその他の方の電話番号を選択された場合には、こちらへ、お名前（ふりがな）・児童との続柄・電話番号を入力してください。
メールアドレス ※必須



確認のために２度ご入力ください。
こちらのアドレスへ受付完了通知を送らせていただきますので、誤りのないようにお願いいたします。
【その他】
支払い方法 ※必須
備考

※この他何かございましたら、こちらにご入力ください。

書類の閲覧にはAcrobat Reader が必要です。お持ちでない方は、こちらからダウンロードしてください。
上記のＱＲコードを読み取ってください。携帯電話からHPがご覧いただけます。
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TEL.0859-22-7900
FAX.0859-34-5659
 

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